Las grandes aseguradoras de salud declaran la guerra a médicos y pacientes

Big Health Insurers Declare War on Doctors, Patients

Downcoding en seguros de salud afecta a médicos y pacientes en Estados Unidos

Por el Dr. David Eagle

Dos grandes aseguradoras de salud están intentando ejercer una profesión distinta: la práctica de la medicina.

Two large health insurers are trying their hand at a different profession -- the practice of medicine.

Aetna y Cigna han anunciado que podrían “recodificar a la baja” (downcode) de manera unilateral ciertos tipos de atención, pagando a los médicos menos de lo que normalmente justificarían las condiciones de los pacientes.

Aetna and Cigna have announced that they may unilaterally "downcode" some types of care -- and pay physicians less than what patients' conditions would ordinarily warrant.

De esta forma, ambas aseguradoras están anulando el criterio clínico de los médicos y llenando sus bolsillos en el proceso. Los pacientes pagarán un alto precio. Al asfixiar las finanzas de los médicos independientes —y obligarlos a atravesar procesos de apelación largos y complejos para reclamar un reembolso justo— Aetna y Cigna podrían pronto dificultar que los estadounidenses encuentren atención oportuna y asequible.

The two insurers are effectively overruling physicians' clinical judgment and lining their pockets in the process. Patients will pay a steep price. By squeezing independent physicians' finances -- and forcing them to go through arduous appeals processes to claim just reimbursement -- Aetna and Cigna could soon make it more difficult for Americans to find timely, affordable care.

Downcoding en seguros de salud afecta a médicos y pacientes en Estados Unidos

Así funciona este esquema de downcoding. Aetna y Cigna se atribuyen el derecho de decidir que la atención de un paciente fue menos compleja de lo que determinó su propio médico después de haber prestado el servicio.

Here's how this downcoding scheme works. Aetna and Cigna have claimed the right to decide that a patient's care was less complex than what that patient's own physician determined after actually providing service.

Si las aseguradoras “recodifican a la baja” una reclamación de este modo, pagan al médico una tarifa menor por lo que afirman que debió haber sido una atención menos compleja. Si los médicos no están de acuerdo, deben aportar documentación adicional y pasar por un proceso de apelación para impugnar el pago reducido.

If the insurers "downcode" the claim in this way, they pay the physician at a lower rate for what they claim should have been less complex care. If physicians disagree, they need to provide supplemental documentation and go through an appeals process to contest the lower payment.

Estas nuevas reglas se aplican a determinados servicios de Evaluación y Manejo (E/M), que incluyen desde visitas preventivas al médico hasta visitas hospitalarias y atención domiciliaria. En estos casos, cada vez que un médico considera que las necesidades de un paciente corresponden a un nivel 4 (moderadamente complejo) o nivel 5 (altamente complejo), la aseguradora afirma tener el derecho de bajar ese nivel sin revisar el expediente médico del paciente.

These new rules apply to certain Evaluation and Management (E/M) services -- which include everything from preventive visits to the doctor to hospital visits and home services. In these cases, any time a doctor deems a patient's needs to be either level 4 (moderately complex) or level 5 (highly complex), the health insurer says it has the right to ratchet the level down -- without reviewing the patient's medical record.

Downcoding en seguros de salud afecta a médicos y pacientes en Estados Unidos

Eso significa que la aseguradora basa su decisión únicamente en el formulario de reclamación, un documento que solo contiene códigos de facturación y descripciones breves, y que carece de la información detallada necesaria para determinar correctamente el nivel de atención E/M.

That means the insurer is basing its decision solely on the claim form -- a document that includes only billing codes and brief descriptions and lacks the detailed information needed to determine the proper E/M code level of care.

Este downcoding no está guiado por el criterio de médicos expertos, sino por algoritmos ciegos. Ocurre sin revisar los expedientes médicos de los pacientes, en contradicción directa con las directrices de la American Medical Association.

This downcoding is guided not by expert physician judgment but by blind algorithms. It happens without any review of patient medical records -- a direct contradiction to guidelines from the American Medical Association.

Cuestionar a los médicos como política no solo es un ataque inapropiado a la autonomía profesional, sino que también contradice los datos. Una auditoría de Medicare realizada en 2024 encontró que solo el 0.13% de las reclamaciones de dos de los códigos E/M más facturados eran incorrectas.

Second-guessing doctors as a matter of policy is not just an inappropriate assault on physician autonomy but also at odds with the data. A 2024 Medicare audit found that just 0.13% of claims for two of the most frequently billed E/M codes were incorrect.

Aún más preocupantes son las implicaciones para los pacientes. Estas políticas de downcoding obligarán a los médicos a salir del consultorio y pasar más tiempo al teléfono y frente a la computadora, defendiendo sus evaluaciones originales frente a las revisiones de las aseguradoras. Eso les dejará menos tiempo para atender a los pacientes.

More worrying are the implications for patients. These downcoding policies will force doctors out of the exam room and onto the phone and computer, where they'll have to defend their original assessments against insurers' revisions. That will leave them with less time to see patients.

Incluso en los casos en que los médicos logren defender con éxito sus evaluaciones originales, los retrasos resultantes en los pagos podrían llevar a los consultorios a un punto de quiebre financiero.

Even in cases where physicians successfully defend their original assessments, the resulting delays in payment could stretch practices to a financial breaking point.

Downcoding en seguros de salud afecta a médicos y pacientes en Estados Unidos

Algunos podrían responder abandonando la práctica independiente. Durante años, los médicos han reaccionado a la creciente carga administrativa vendiendo sus consultorios a entidades más grandes, incluidos hospitales y sistemas de salud. Entre 2019 y 2024, los hospitales adquirieron 7,600 consultorios médicos.

Some may respond by leaving independent practice. For years, physicians have responded to mounting administrative burdens by selling their practices to larger entities, including hospitals and health systems. Between 2019 and 2024, hospitals acquired 7,600 physician practices.

Esa consolidación otorga a las grandes organizaciones de salud un enorme poder para determinar no solo el costo de la atención, sino también dónde y cuándo los pacientes pueden recibirla. Un estudio reciente publicado en JAMA Health Forum encontró que los precios de las visitas en consultorio con médicos de atención primaria afiliados a hospitales fueron 11% más altos que en prácticas no afiliadas.

Such consolidation gives large healthcare organizations enormous power to determine not only the cost of care but also where and when patients can receive it. A recent study published in JAMA Health Forum found that prices for office visits with hospital-affiliated primary care doctors were 11% higher than at unaffiliated practices.

Las nuevas políticas de Aetna y Cigna agravarán la fiebre de consolidación que se ha apoderado del mercado de la salud. Al final, los pacientes encontrarán más difícil recibir atención oportuna de un médico de su elección y a un precio razonable.

Aetna and Cigna's new policies will exacerbate the consolidation fever that has gripped the healthcare market. In the end, patients will find it harder to get timely care from a physician of their choosing -- and at a reasonable price.

Estas aseguradoras no solo están interfiriendo en las decisiones médicas de profesionales capacitados. Están poniendo en riesgo el acceso a la atención médica de millones de estadounidenses. Hasta que estos gigantes de los seguros den marcha atrás a sus políticas escandalosas, la integridad y la disponibilidad de la atención médica en este país seguirán bajo una amenaza innecesaria.

These insurers aren't just interfering in the medical decisions of trained physicians. They're jeopardizing access to care for millions of Americans. Until these insurance behemoths roll back their outrageous policies, the integrity and availability of medical care in this country will remain under needless threat.

El Dr. David Eagle es hematólogo-oncólogo certificado por la junta y presidente de la American Independent Medical Practice Association (aimpa.us).Dr. David Eagle is a board-certified hematologist-oncologist and president of the American Independent Medical Practice Association (aimpa.us).